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新型冠状病毒感染的肺炎重症、危重症病例诊疗方案(试行)(第五版)

一、新型冠状病毒感染的肺炎重症、危重症病例的定义

(一)重症病例。  

符合下列任何一条:

1.呼吸频率增快(≥30 次/分),呼吸困难,口唇紫绀;

2.吸空气时,指氧饱和度≤93%;

3.动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300mmHg(1mmHg=0.133kPa);

4.肺部影像学显示多叶病变或 48 小时内病灶进展>50%;

5.合并需住院治疗的其他临床情况。  

(二)危重症病例。  

符合以下情况之一者:

1.出现呼吸衰竭,且需要机械通气;

2.出现休克;

3.合并其他器官功能衰竭需 ICU 监护治疗。  

二、重症、危重症病例的治疗

(一)治疗原则。   在对症治疗的基础上,积极进行生命支持,防止器官功能损害,治疗基础疾病,积极防治并发症。  

(二)积极氧疗。   重症、危重症患者应提供积极的氧疗,维持 SpO2在 90%以上,或 PaO2在 60mmHg 以上;通过储氧面罩吸氧(流量为 10-15L/min,吸入氧浓度60-95%)方便、快捷,但不适合于存在 CO2潴留的患者。  

经鼻高流量氧疗可以提供 60L/min 的流量和高达 100%的吸入氧浓度。   高碳酸血症、血流动力学不稳定、多器官衰竭或神志异常的患者不适合进行经鼻高流量氧疗。  

(三)机械通气。   对于氧疗无法改善的患者应及时行机械通气治疗。   可首选无创机械通气,治疗时应逐步提高无创通气的压力水平,以使患者逐步适应。   无创机械通气需要更细致的观察,重点是面罩是否漏气以及患者是否与呼吸机有良好的同步。   如密切观察 2 小时,病情无改善,或患者不能耐受无创通气、气道分泌物增多、剧烈咳嗽,或血流动力学不稳定,应及时行气管插管进行有创机械通气。  

有创机械通气时应采取“肺保护性通气策略”,即给予较低的潮气量(预计体重 4–8ml/kg)和较低的吸气压力(平台压<30cmH2O),以降低呼吸机相关肺损伤。   重度的 ARDS 应使用较高的 PEEP,每天进行>12 小时的俯卧位通气,必要时可采取肺泡复张等治疗方法。   如机械通气仍无法改善患者氧合,则应进行体外外膜氧合(ECMO)治疗。  

对于没有循环障碍的患者,应适当限制液体入量,以减少肺水肿。  

(四)循环支持。   充分液体复苏下,仍持续顽固性低血压,需要血管活性药物维持平均动脉压(MAP)≥65mmHg,且血清乳酸水平仍≥2mmol/L,则考虑脓毒症休克。   充分液体复苏是救治的关键。   复苏初始 3 小时内,应给予至少 30ml/kg 的等渗晶体液。   不应使用低渗晶体液、淀粉类或明胶类来复苏。   在治疗过程中,为防止液体过多带来的容量负荷过重,应进行血液动力学监测。   如果在充分液体复苏后休克仍持续,则需要应用血管活性药物。   成人目标平均动脉压≥65mmHg。  

重症患者应酌情使用肾上腺糖皮质激素治疗。   支持治疗对患者救治至关重要,应给予充足的热量及营养物质。

   国家卫生健康委员会办公厅

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