新型冠状病毒肺炎诊疗方案 (试行第五版修正版)

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2019年12月以来,湖北省武汉市陆续发现了多例新型冠状 病毒肺炎患者,随着疫情的蔓延,我国其他地区及境外也相继 发现了此类病例。 该病作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人 民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病,按甲类传染病管随着疾病认识的深入和诊疗经验的积累,我们对《新型冠 状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》进行修正,形成了

《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版 修正版)》。

一、病原学特点

新型冠状病毒属于B属的冠状病毒,有包膜,颗粒呈圆形 或椭圆形,常为多形性,直径60-140mm。 其基因特征与SARSr-CoV和MERSr-CoV有明显区别。

目前研究显示与蝙蝠SARS样冠状病毒 (bat-SL-CoVZC45 ) 同源性达85%以上。 体外分离培养时, 2019-ncov 96 个小时左右即可在人呼吸道上皮细胞内发现,而 在Vero E6 和Huh-7细胞系中分离培养需约6天。

对冠状病毒理化特性的认识多来自对 SARSr-CoV 和 MERSr-CoV的研究。 病毒对紫外线和热敏感,56°C 30 分钟、乙 醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效 灭活病毒,氯己定不能有效灭活病毒。

二、流行病学特点

(一)传染源。

目前所见传染源主要是新型冠状病毒感染的患者。 无症状 感染者也可能成为传染源。

(二)传播途径。

经呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径。 气溶胶和消 化道等传播途径尚待明确。

(三)易感人群。

人群普遍易感。

三、临床特点

(一)临床表现。

基于目前的流行病学调查,潜伏期1-14 天,多为3-7天。 以发热、乏力、干咳为主要表现。 少数患者伴有鼻塞、流 涕、咽痛和腹泻等症状。 重症患者多在发病一周后出现呼吸困 难和/或低氧血症,严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脈 毒症休克、难以纠正代谢性酸中毒和出凝血功能障碍等。 值 得注意的是重型、危重型患者病程中可为中低热,甚至无明显 发热。

轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等,无肺炎表现。

从目前收治的病例情况看,多数患者预后良好,少数患者 病情危重。 老年人和有慢性基础疾病者预后较差。 儿童病例症状相对较轻。

(二)实验室检查。

发病早期外周血白细胞总数正常或减少,淋巴细胞计数减少,部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酶和肌红蛋 白增高;部分危重者可见肌钙蛋白增高。 多数患者C反应蛋白(CRP)和血沉升高,降钙素原正常。 严重者D-二聚体升高、外 周血淋巴细胞进行性减少。

在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中 可检测出新型冠状病毒核酸。

(三)胸部影像学。

早期呈现多发小斑片影及间质改变,以肺外带明显。 进而 发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影,严重者可出现肺实变,胸 腔积液少见。

四、诊断标准

湖北以外省份:

(一)疑似病例。

结合下述流行病学史和临床表现综合分析:

  1. 流行病学史

(1)发病前14天內有武汉市及周边地区,或其他有病例 报告社区的旅行史或居住史;

(2)发病前14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳 性者)有接触史;

(3)发病前14天內曾接触过来自武汉市及周边地区,或 来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者;

(4)聚集性发病。

  1. 临床表现

(1)发热和/或呼吸道症状;

(2)具有上述肺炎影像学特征;

(3)发病早期白细胞总数正常或降低,或淋巴细胞计数减少。

有流行病学史中的任何一条,且符合临床表现中任意2条。 无明确流行病学史的,符合临床表现中的3条。

(二)确诊病例。

疑似病例,具备以下病原学证据之一者:

  1. 呼吸道标本或血液标本实时荧光RT-PCR检测新型冠状病 毒核酸阳性;
  2. 呼吸道标本或血液标本病毒基因测序,与已知的新型冠 状病毒高度同源。

湖北省:

(一)疑似病例。 结合下述流行病学史和临床表现综合分析:

  1. 流行病学史

(1)发病前14天內有武汉市及周边地区,或其他有病例 报告社区的旅行史或居住史;

(2)发病前14天內与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳 性者)有接触史;

(3)发病前14天內曾接触过来自武汉市及周边地区,或 来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者;

(4)聚集性发病。

  1. 临床表现

(1)发热和/或呼吸道症状;

(2)发病早期白细胞总数正常或减少,或淋巴细胞计数减少。

有流行病学史中的任何一条或无流行病学史,且同时符合 临床表现中2条。

(二)临床诊断病例。

疑似病例具有肺炎影像学特征者。

(三)确诊病例。

临床诊断病例或疑似病例,具备以下病原学证据之一者:

  1. 呼吸道标本或血液标本实时荧光RT-PCR检测新型冠状病 毒核酸阳性;

2.呼吸道标本或血液标本病毒基因测序,与已知的新型冠 状病毒高度同源。

五、临床分型

(一)轻型。

临床症状轻微,影像学未见肺炎表现。

(二)普通型。

具有发热、呼吸道等症状,影像学可见肺炎表现。

(三)重型。

符合下列任何一条:

  1. 呼吸窘迫,RR > 30 次/分;
  2. 静息状态下,指氧饱和度<93%;
  3. 动脉血氧分压(Pa02)7吸氧浓度(Fi02) < 300mmHg (1mmHg=0.133kPa)

(四)危重型。

符合以下情况之一者:

  1. 出现呼吸衰竭,且需要机械通气;
  2. 出现休克;
  3. 合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。

六、鉴别诊断

主要与流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、 鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠状病毒等其他已知病毒性肺炎鉴别, 与肺炎支原体、衣原体肺炎及细菌性肺炎等鉴别。 此外, 还要与非感染性疾病,如血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等鉴别。

七、病例的发现与报告

湖北以外省份:

各级各类医疗机构的医务人员发现符合病例定义的疑似病 例后,应当立即进行隔离治疗,院内专家会诊或主诊医师会诊, 仍考虑疑似病例,在2小时内进行网络直报,并采集标本进行 新型冠状病毒核酸检测,同时在确保转运安全前提下立即将疑似病例转运至定点医院。 与新型冠状病毒感染者有密切接触的 患者,即便常见呼吸道病原检测阳性,也建议及时进行新型冠 状病毒病原学检测。

疑似病例连续两次呼吸道病原核酸检测阴性(采样时间至 少间隔1天),方可排除。

湖北省:

各级各类医疗机构的医务人员发现符合病例定义的疑似病 例和临床诊断病例后,应当立即进行隔离治疗,疑似病例和临 床诊断病例要单间隔离,对疑似病例和临床诊断病例要尽快采集标本进行病原学检测。

八、治疗

(一)根据病情确定治疗场所。

  1. 疑似及确诊病例应当在具备有效隔离条件和防护条件的 定点医院隔离治疗,疑似病例应当单人单间隔离治疗,确诊病例可多人收治在同一病室。
  1. 危重型病例应当尽早收入ICU治疗。

(二)一般治疗。

  1. 卧床休息,加强支持治疗,保证充分热量;注意水、电 解质平衡,维持环境稳定;密切监测生命体征、指氧饱和度等。
  2. 根据病情监测血常规、尿常规、CRP、生化指标(肝酶、 心肌酶、肾功能等)、凝血功能、动脉血气分析、胸部影像学等。 有条件者可行细胞因子检测。
  3. 及时给予有效氧疗措施,包括鼻导管、面罩给氧和经鼻 高流量氧疗。
  4. 抗病毒治疗:目前没有确认有效的抗病毒治疗方法。 可 试用a-干扰素雾化吸入(成人每次500 万U或相当剂量,加入 灭菌注射用水 2ml,每日2次)、洛匹那韦/利托那韦(200 mg/50 mg,每粒)每次2粒,每日2次,或可加用利巴韦林(500mg/ 次,每日2至3次静脉输注)。 要注意洛匹那韦/利托那韦相关 腹泻、恶心、呕吐、肝功能损害等不良反应,同时要注意和其 他药物的相互作用。
  5. 抗菌药物治疗:避免盲目或不恰当使用抗菌药物,尤其是联合使用广谱抗菌药物。

(三)重型、危重型病例的治疗。

  1. 治疗原则:在对症治疗的基础上,积极防治并发症,治 疗基础疾病,预防继发感染,及时进行器官功能支持。
  2. 呼吸支持:

(1) 氧疗:重型患者应当接受鼻导管或面罩吸氧,并及时评 估呼吸窘迫和(或)低氧血症是否缓解。

(2) 高流量鼻导管氧疗或无创机械通气;当患者接受标准氧 疗后呼吸窘迫和(或)低氧血症无法缓解时,可考虑使用高流 量鼻导管氧疗或无创通气。 若短时间(1-2 小时)內病情无改善 甚至恶化,应当及时进行气管插管和有创机械通气。

(3) 有创机械通气:采用肺保护性通气策略,即小潮气量 (4-8ml/kg理想体重)和低吸气压力(平台压<30cmH2O)进行 机械通气,以减少呼吸机相关肺损伤。 较多患者存在人机不同 步,应当及时使用镇静以及肌松剂。

(4)挽救治疗:对于严重 ARDS患者,建议进行肺复张。 在人 力资源充足的情况下,每天应当进行 12 小时以上的俯卧位通气。 俯卧位通气效果不佳者,如条件允许,应当尽快考虑体外膜肺 氧合(ECMO)。

  1. 循环支持:充分液体复苏的基础上,改善微循环,使用 血管活性药物,必要时进行血流动力学监测。
  2. 其他治疗措施

可根据患者呼吸困难程度、胸部影像学进展情况,酌情短 期内(3~5日)使用糖皮质激素,建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1~2mg/kg/日,应当注意较大剂量糖皮质激素由于免疫抑 制作用,会延缓冠状病毒的清除;可静脉给予血必净 100ml/ 次,每日2次治疗;可使用肠道微生态调节剂,维持肠道微生 态平衡,预防继发细菌感染;可采用恢复期血浆治疗;对有高 炎症反应的危重患者,有条件可以考虑使用体外血液净化技术。

患者常存在焦虑恐惧情绪,应当加强心理疏导。

(四) 中医治疗。

本病属于中医疫病范畴,病因为感受疫戾之气,各地可根 据病情、当地气候特点以及不同体质等情况,参照下列方案进行辨证论治。

  1. 医学观察期

临床表现1:乏力伴胃肠不适

推荐中成药:霍香正气胶囊(丸、水、口服液)

临床表现2: 乏力伴发热

推荐中成药:金花清感颗粒、连花清瘟胶囊(颗粒)、疏风解毒胶囊(颗粒)、防风通圣丸(颗粒)

  1. 临床治疗期

(1)初期:寒湿郁肺

临床表现:恶寒发热或无热,干咳,咽干,倦怠乏力,胸网,脫痞,或呕恶,便溏。 舌质淡或淡红,苔白腻,脉濡。

推荐处方:苍术15g、陈皮10g、厚朴10g、薰香 10g、草 果6g、生麻黄6g、羌活10g、生姜10g、槟郎 10g

(2)中期:疫毒闭肺

临床表现:身热不退或往来寒热,咳嗽痰少,或有黄痰, 腹胀便秘。 胸闷气促,咳嗽喘憋,动则气喘。 舌质红,苔黄腻 或黄燥,脉滑数。

推荐处方:杏仁10g、生石膏30g、瓜类 30g、生大黄6g(后 下)、生炙麻黄各6g、荸劳子10g、桃仁10g、草果 6g、槟郎 10g、 苍术10g

推荐中成药:喜炎平注射剂,血必净注射剂

(3)重症期:内闭外脱

临床表现:呼吸困难、动辄气喘或需要辅助通气,伴神昏, 烦躁,汗出肢冷,舌质紫暗,苔厚膩或燥,脉浮大无根。

推荐处方:人参15g、黑顺片 10g(先煎)、山茱萸 15g,送 服苏合香丸或安宫牛黄丸

推荐中成药:血必净注射液、参附注射液、生脉注射液

(4)恢复期:肺脾气虚

临床表现:气短、倦怠乏力、纳差呕恶、痞满,大便无力, 便灌不爽,舌淡胖,苔白腻。

推荐处方:法半夏9g、陈皮10g、党参15g、炙黄芪30g、 茯苓15g、藿香10g、砂仁 6g(后下)

九、解除隔离和出院标准

体温恢复正常3天以上、呼吸道症状明显好转,肺部影像 学显示炎症明显吸收,连续两次呼吸道病原核酸检测阳性(采 样时间间隔至少1天),可解除隔离出院或根据病情转至相应科治疗其他疾病。

十、转运原则 按照我委印发的《新型冠状病毒感染的肺炎病例转运工作方案》(试行)执行。

十一、医疗机构内感染预防与控制

严格按照我委《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制 技术指南(第一版)》、《新型冠状病毒感染的肺炎防护中常见医 用防护用品使用范围指引(试行)》的要求执行。

抄送:各省、自治区、直辖市应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制(领导小组、指挥部)。

国家卫生健康委办公厅

2020年2月8日印发

校对:杜青阳

 

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