新冠肺炎重型、危重型患者护理规范

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English中文(简体)

新冠肺炎重型和危重患者病情危急,变化快,常合并多 种并发症,严重威胁患者生命。 为提升危重症护理质量,提高 救治成功率,特制定本护理规范。

一 、新冠肺炎 ICU病区设置与护理人力管理

(一)病区设置 应因地制宜、合理布局,严格划分污染区、潜在污染区和 清洁区。 在污染区、潜在污染区和清洁区之间设立缓冲区。 各 区域张贴醒目标识,防止误入。 同时,设置医务人员通道和患 者通道,确保不交叉。

(二)设备设施

      1. 急救物品及药品:配备一定数量的急救车及急救药品、 氧气筒及配套装置、心电监护仪、心电图机、除颤仪、注射泵、 输液泵、气管插管用物、便携式负压吸引器、无创呼吸机、有创呼吸机、血滤机及 ECMO 等设备。
      2. 消毒设备:空气消毒机、床单位消毒机、空气净化器、 喷壶等。
      3. 气体及负压设备:准备足够压力的壁氧系统、压缩空气 系统及负压系统。
      4. 其他设施:冰箱、治疗车、轮椅、平车等。

(三)护理人力配置与排班原则

    1. 按照床护比1:6 配置护理人力,建议每班次4小时,合理排班。
    2. 护士应具有 ICU 专业背景,有较强的业务能力和较高的职业素质。
    3. 身体健康,能承担高强度医疗救治工作。

二、重型、危重型患者临床特点

  1. 重症患者在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症, 气促,呼吸频率(RR) > 30 次/分。 静息状态下,指氧饱和度< 93%。 动脉血氧分压(Pao )/吸氧浓度(Fio)<300mmHg (ImmHg=0.133kPa) 。
  2. 严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、 难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等,应尽早收入ICU 治疗。
  3. 重型、危重型患者病程中可为中低热,甚至无明显发热。

三、重型、危重型患者病情监测与护理

(一)氧气疗法

    1. 遵医嘱给予鼻导管或面罩吸氧,意识清楚的患者应做好 沟通,取得配合。 鼻导管吸氧患者可在鼻导管外戴一层外科口罩
    2. 密切观察患者生命体征和意识状态,重点监测血氧饱和度

(二)无创机械通气患者的护理

    1. 无创机械通气治疗前,向患者解释操作目的和方法。
    2. 正确连接无创呼吸机氧气面罩,指导患者用鼻呼吸。
    3. 观察鼻面罩有无漏气,倾听患者主诉,随时调节头带、 头罩的松紧度,以减少鼻面罩的漏气。
    4. 及时倾倒无创呼吸机管路冷凝水。
    5. 预防并发症。

(1)局部皮肤压力性损伤:选择合适的面罩、头带或头罩, 做好局部保护。

(2)胃肠道胀气:做好健康宣教,病情允许时,可协助患者取半坐卧位。

(3)预防误吸:避免饱餐后使用无创通气治疗, 经胃管给 予鼻饲营养的患者应暂停肠内营养,遵医嘱使用促进胃肠动力 的药物。

(三)有创机械通气患者的护理

    1. 正确安装呼吸机管路。 检测呼吸机运转情况,配合医生 调节呼吸机通气模式及参数。
    2. 连接呼吸机管路与患者人工气道,妥善固定呼吸机管路, 保证管路安全。 气管切开患者可在呼吸机管路前端加延长管。
    3. 开启湿化装置,做好气道湿化,并根据患者痰液性状调节湿化模式。
    4. 保持呼吸机管路位置低于人工气道,且回路端的集水罐处于最低位置,利于冷凝水引流,并及时倾倒集水灌,预防呼 吸机相关性肺炎(VAP)。
    5. 及时准确记录呼吸机参数,密切观察患者生命体征变化, 特别是 RR 和Spo 的变化。 观察病人有无人机对抗等情况,如有 异常及时通知医生。
    6. 若呼吸机突然发生故障,应立即将患者的人工气道与呼 吸机脱离,用床旁备好的简易呼吸器连接氧源,为患者进行人工呼吸,并立刻通知医生更换备用呼吸机。
    7. 推荐使用一次性呼吸机回路,不建议常规更换,如有污染及时更换。

(四)人工气道的护理

    1. 妥善固定

(1)经口气管插管的固定方法:工”形胶布的AB(长约 15cm,宽约2cm)固定在患者颜面部,CD(长约8-10cm,宽约 1cm)将牙垫与气管插管固定在一起,气管插管上下各粘贴一条“工”形胶布。

“工”形胶布示意图

注意事项:

1) AB 与颜面部贴合时应自然粘贴,勿将其拉长。

2)CD 与牙垫一起粘贴时应至少有一边将气管插管单独粘 贴一圈,防止因口水过多而使气管插管松动。

3) 牙垫放置时应置于舌体上方,防止舌体堵塞牙垫,造成 舌部损伤。 儿童患者应选择儿童型牙垫。

4)如患者烦躁,或因患者无牙而使牙垫固定不牢,可使用寸带适当加固,但注意寸带下方的皮肤应使用纱布或者泡沫敷料保护。

(2)气管切开导管的固定方法:固定带应打死结,防止松 脱,与颈部的间隙以1-2横指为宜,并在颈后及两边粘贴敷料, 保护颈部皮肤。 每班检查固定带松紧度。

(3)保持患者面部清洁干燥,以保证固定胶布的粘性。 如 胶布松动,应及时更换,防止意外脱管。

(4)对于烦躁或意识不清的患者,应做好镇静、镇痛,评 估并预防擔安,应用保护性约束,以防患者意外拔管。

  1. 监测气囊压力:每4小时检查气囊压力并记录,正常范围是25-30cm 水柱(成人)。
  1. 预防呼吸机相关性肺炎。

(1)严格执行手卫生。

(2)及时清理患者口鼻腔分泌物,加强口腔护理。

(3)气管切开伤口处如有滲出,及时更换敷料。

(4)卧床患者建议置入胃管,减少胃滞留。 床头抬高大于 30 度,防止因胃食管反流引起误吸。

4. 经人工气道吸痰。

(1)保持气道通畅,及时评估,按需吸痰。

(2)吸痰前做好用物准备,给予患者吸纯氧 2min,将吸引 器压力调节至150-200mlg。

(3)严格执行手卫生,吸痰过程中严格无菌操作。

(4)连接密闭吸痰器,单手固定气管插管及呼吸机管路连 接处,防止管路脱开;关闭负压,开放密闭吸痰器阀门,将吸 痰管插至人工气道远端,打开负压,拇指和食指旋转上提吸痰 管,不得超过15 秒。

(5)吸痰完毕后再次给予患者吸纯氧2min,关闭密闭吸痰 器阀门,冲洗负压吸引管路。

(6)按需吸引口鼻腔分泌物。

(7)吸痰过程中应密切注意患者生命体征。

(8)妥善处理用物,并详细记录痰液量和性状。

(五)俯卧位通气治疗的护理

    1. 准备用物及评估患者:向清醒患者做好解释;评估胃滿 留情况,提前暂停胃肠系入;清理口鼻腔及呼吸道分泌物;断 开不必要的静脉通路;固定好引流管;做好受压部位皮肤的保护。
    2. 脱下患者病员服,将电极片移至双肩及腹侧,妥善固定指厭氧传感器,保证在翻转过程中持续监测心率和血氧饱和度, 保证患者安全。
    1. 翻转体位:至少5名医护人员相互配合,1人负责患者头部,保护气管插管并协调其他人的翻转动作;患者两侧各2人, 先使患者转为侧卧位,再转至俯卧位,使患者胸部、髖部、膝关节落在聚合脂垫或软枕上,避免受压。 头偏向一侧,在受压侧头部垫上U型墊,预防气管导管受压,并保证患者舒适。
    2. 预防臂丛神经损伤:在进行俯卧位通气时,将患者双上肢与身体平行或略外展放置,前臂向上放于头侧或向下放于身体两旁,保持功能位,避免牵拉、挤压导致缺血而引起的臂丛神经损伤。
    3. 重新连接静脉通路,妥善固定引流管。
    4. 不能耐受俯卧位通气治疗的患者,遵医嘱给予应用镇静、 镇痛药物,必要时使用肌松药和保护性约束;做好镇静评分。
    5. 严密观察病情变化,监测生命体征,持续有创动脉血压、心电图、血氧饱和度监测,遵医嘱留取动脉血标本,进行血气分析。
    6. 保持呼吸道通畅,叩背排痰,观察患者痰液性质、量及颜色。
    7. 每2小时调整体位,观察受压部位皮肤及血运情况,以免发生压力性损伤。

(六)镇静镇痛患者的护理

    1. 疼痛评估内容包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度。 对能自主表达的患者可应用数字评分表进行评价,对无法交流的患者使用行为疼痛量表进行评价。
    2. 应用镇静药后,密切监测镇痛效果和循环、呼吸情況, 根据镇痛的效果遵医嘱及时调整药物剂量,以免镇痛不足或过量,定时进行疼痛评分并记录。
    3. 按时评估并记录 RASS 评分,对镇静程度进行严密监测, 有变化,及时通知医生及时调整镇静药物种类及剂量。
    4. 对于深度镇静(RASS 评分<-3分)的患者,应实施每日镇静中断,护士进行镇静评估并记录,加强监测和评估。
    5. 对于 RASS 评分>2分的患者应使用 ICU 患者意识模糊评估法(Confusion assessment method for the ICU,CAM-ICU) 进行擔安评估,从而达到澹妄早期预警、早期防治的效果。

(七)体外膜氧合治疗

ECMO (Extracorporeal membrane Oxygenation)即体外膜氧合治疗,是指通过静脉内插管将血液从体内引流到体外, 经膜式氧合器(膜肺)氧合并排出二氧化碳后,再用驱动泵将血液经动脉或者静脉灌入体内的心肺支持技术。 ECMO 治疗期间, 全身氧供和血流动力学处在相对稳定的状态,让患者心脏和肺得到充分的休息,为心肺功能的恢复赢得时间。

    1. 患者行 ECMO 治疗期间,应给予充分镇静镇痛,妥善固定管路,防止脱出。
    2. 保持 ECMO 管路通畅,注意观察离心泵的转速与流量,流量应保持恒定。 观察膜式氧合器出气口有无渗漏,静脉管路有无抖动,如有异常及时通知医生。
    3. 保证膜式氧合器持续不间断氧供。
    4. 观察患者 ECMO 管路穿刺部位有无活动性出血、滲血、肿胀等情况,及时更换敷料,保持局部无菌环境。 如有异常,及时通知医生进行处理。
    5. 密切监测以下各项指标,包括静脉血氧饱和度(Svoy)、 平均动脉压(MAP)、PaO2、PaCO2、动脉血气分析和活化凝血时间 (ACT)及血细胞比容(Hct)等。 如有S-G 导管置入时,监测心输出量和肺动脉压。 监测患者各项灌注指标,记录尿量,预防并发症。
    6. 监测患者体温,做好保暖。
    7. 出血的预防及护理:监测血小板计数、APTT 等凝血指标, 必要时遵医嘱输注相应血制品。
    8. 遵医嘱给予抗凝治疗,各项护理操作应动作轻柔,避免损伤引起出血。
    9. 溶血的预防及护理:监测血浆游离血红蛋白浓度及患者尿量、尿色,如有异常,及时通知医生。
    10. 营养支持:保证患者充足的营养摄入。

(八)一般护理

    1. 密切医护配合,护士全面掌握分管患者病情,明确护理重点。
    2. 危重患者24小时持续心电监测,每小时测量患者的HR、 RR、Bp、Spo, 每4小时测量并记录体温。
    3. 合理、正确使用静脉通路,遵医嘱控制输液速度,必要时使用输液泵。
    4. 危重患者应留置尿管,保留并长期开放,每日计算 24 小时出入量。
    5. 保持各类管路通畅,妥善固定。
    6. 对于无特殊体位要求的患者,需抬高床头 30 度
    7. 每日做好患者的晨晚间护理,保持床单位整洁。
    8. 定时变更体位,预防压力性损伤。
    9. 及时准确做好特护记录。
    10. 清醒患者及时评估心理状况,做好心理护理。

 

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