新冠肺炎重型、危重型患者护理规范 

新冠肺炎重型和危重患者病情危急,变化快,常合并多 种并发症,严重威胁患者生命。  为提升危重症护理质量,提高 救治成功率,特制定本护理规范。 

一 、新冠肺炎 ICU病区设置与护理人力管理

(一)病区设置 应因地制宜、合理布局,严格划分污染区、潜在污染区和 清洁区。  在污染区、潜在污染区和清洁区之间设立缓冲区。  各 区域张贴醒目标识,防止误入。  同时,设置医务人员通道和患 者通道,确保不交叉。 

(二)设备设施

1. 1. 1. 急救物品及药品:配备一定数量的急救车及急救药品、 氧气筒及配套装置、心电监护仪、心电图机、除颤仪、注射泵、 输液泵、气管插管用物、便携式负压吸引器、无创呼吸机、有创呼吸机、血滤机及 ECMO 等设备。
      2. 消毒设备:空气消毒机、床单位消毒机、空气净化器、 喷壶等。
      3. 气体及负压设备:准备足够压力的壁氧系统、压缩空气 系统及负压系统。
      4. 其他设施:冰箱、治疗车、轮椅、平车等。

 (三)护理人力配置与排班原则

1. 1. 按照床护比1:6 配置护理人力,建议每班次4小时,合理排班。
   2. 护士应具有 ICU 专业背景,有较强的业务能力和较高的职业素质。
   3. 身体健康,能承担高强度医疗救治工作。

二、重型、危重型患者临床特点

1. 重症患者在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症, 气促,呼吸频率(RR) > 30 次/分。  静息状态下,指氧饱和度< 93%。  动脉血氧分压(Pao )/吸氧浓度(Fio)<300mmHg (ImmHg=0.133kPa) 。 
2. 严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、 难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等,应尽早收入ICU 治疗。
3. 重型、危重型患者病程中可为中低热,甚至无明显发热。

三、重型、危重型患者病情监测与护理

 (一)氧气疗法

1. 1. 遵医嘱给予鼻导管或面罩吸氧,意识清楚的患者应做好 沟通,取得配合。  鼻导管吸氧患者可在鼻导管外戴一层外科口罩
   2. 密切观察患者生命体征和意识状态,重点监测血氧饱和度

(二)无创机械通气患者的护理

1. 1. 无创机械通气治疗前,向患者解释操作目的和方法。
   2. 正确连接无创呼吸机氧气面罩,指导患者用鼻呼吸。
   3. 观察鼻面罩有无漏气,倾听患者主诉,随时调节头带、 头罩的松紧度,以减少鼻面罩的漏气。
   4. 及时倾倒无创呼吸机管路冷凝水。 
   5. 预防并发症。

(1)局部皮肤压力性损伤:选择合适的面罩、头带或头罩, 做好局部保护。 

(2)胃肠道胀气:做好健康宣教,病情允许时,可协助患者取半坐卧位。 

(3)预防误吸:避免饱餐后使用无创通气治疗, 经胃管给 予鼻饲营养的患者应暂停肠内营养,遵医嘱使用促进胃肠动力 的药物。 

(三)有创机械通气患者的护理

1. 1. 正确安装呼吸机管路。 检测呼吸机运转情况,配合医生 调节呼吸机通气模式及参数。
   2. 连接呼吸机管路与患者人工气道,妥善固定呼吸机管路, 保证管路安全。 气管切开患者可在呼吸机管路前端加延长管。 
   3. 开启湿化装置,做好气道湿化,并根据患者痰液性状调节湿化模式。
   4. 保持呼吸机管路位置低于人工气道,且回路端的集水罐处于最低位置,利于冷凝水引流,并及时倾倒集水灌,预防呼 吸机相关性肺炎(VAP)。
   5. 及时准确记录呼吸机参数,密切观察患者生命体征变化, 特别是 RR 和Spo 的变化。 观察病人有无人机对抗等情况,如有 异常及时通知医生。
   6. 若呼吸机突然发生故障,应立即将患者的人工气道与呼 吸机脱离,用床旁备好的简易呼吸器连接氧源,为患者进行人工呼吸,并立刻通知医生更换备用呼吸机。
   7. 推荐使用一次性呼吸机回路,不建议常规更换,如有污染及时更换。

(四)人工气道的护理

1. 1. 妥善固定

(1)经口气管插管的固定方法:工”形胶布的AB(长约 15cm,宽约2cm)固定在患者颜面部,CD(长约8-10cm,宽约 1cm)将牙垫与气管插管固定在一起,气管插管上下各粘贴一条“工”形胶布。 

“工”形胶布示意图

注意事项:

1) AB 与颜面部贴合时应自然粘贴,勿将其拉长。 

2）CD 与牙垫一起粘贴时应至少有一边将气管插管单独粘 贴一圈,防止因口水过多而使气管插管松动。 

3) 牙垫放置时应置于舌体上方,防止舌体堵塞牙垫,造成 舌部损伤。  儿童患者应选择儿童型牙垫。 

4)如患者烦躁,或因患者无牙而使牙垫固定不牢,可使用寸带适当加固,但注意寸带下方的皮肤应使用纱布或者泡沫敷料保护。 

(2)气管切开导管的固定方法:固定带应打死结,防止松 脱,与颈部的间隙以1-2横指为宜,并在颈后及两边粘贴敷料, 保护颈部皮肤。  每班检查固定带松紧度。 

(3)保持患者面部清洁干燥,以保证固定胶布的粘性。  如 胶布松动,应及时更换,防止意外脱管。 

(4)对于烦躁或意识不清的患者,应做好镇静、镇痛,评 估并预防擔安,应用保护性约束,以防患者意外拔管。 

2. 监测气囊压力:每4小时检查气囊压力并记录,正常范围是25-30cm 水柱(成人)。 

3. 预防呼吸机相关性肺炎。

(1)严格执行手卫生。 

(2)及时清理患者口鼻腔分泌物,加强口腔护理。 

(3)气管切开伤口处如有滲出,及时更换敷料。 

(4)卧床患者建议置入胃管,减少胃滞留。  床头抬高大于 30 度,防止因胃食管反流引起误吸。 

4. 经人工气道吸痰。 

(1)保持气道通畅,及时评估,按需吸痰。 

(2)吸痰前做好用物准备,给予患者吸纯氧 2min,将吸引 器压力调节至150-200mlg。 

(3)严格执行手卫生,吸痰过程中严格无菌操作。 

(4)连接密闭吸痰器,单手固定气管插管及呼吸机管路连 接处,防止管路脱开;关闭负压,开放密闭吸痰器阀门,将吸 痰管插至人工气道远端,打开负压,拇指和食指旋转上提吸痰 管,不得超过15 秒。 

(5)吸痰完毕后再次给予患者吸纯氧2min,关闭密闭吸痰 器阀门,冲洗负压吸引管路。 

(6)按需吸引口鼻腔分泌物。 

(7)吸痰过程中应密切注意患者生命体征。 

(8)妥善处理用物,并详细记录痰液量和性状。 

 (五)俯卧位通气治疗的护理

1. 1. 准备用物及评估患者:向清醒患者做好解释;评估胃滿 留情况,提前暂停胃肠系入;清理口鼻腔及呼吸道分泌物;断 开不必要的静脉通路;固定好引流管;做好受压部位皮肤的保护。
   2. 脱下患者病员服,将电极片移至双肩及腹侧,妥善固定指厭氧传感器,保证在翻转过程中持续监测心率和血氧饱和度, 保证患者安全。 

1. 3. 翻转体位:至少5名医护人员相互配合,1人负责患者头部,保护气管插管并协调其他人的翻转动作;患者两侧各2人, 先使患者转为侧卧位,再转至俯卧位,使患者胸部、髖部、膝关节落在聚合脂垫或软枕上,避免受压。   头偏向一侧,在受压侧头部垫上U型墊,预防气管导管受压,并保证患者舒适。
   4. 预防臂丛神经损伤:在进行俯卧位通气时,将患者双上肢与身体平行或略外展放置,前臂向上放于头侧或向下放于身体两旁,保持功能位,避免牵拉、挤压导致缺血而引起的臂丛神经损伤。
   5. 重新连接静脉通路,妥善固定引流管。
   6. 不能耐受俯卧位通气治疗的患者,遵医嘱给予应用镇静、 镇痛药物,必要时使用肌松药和保护性约束;做好镇静评分。
   7. 严密观察病情变化,监测生命体征,持续有创动脉血压、心电图、血氧饱和度监测,遵医嘱留取动脉血标本,进行血气分析。 
   8. 保持呼吸道通畅,叩背排痰,观察患者痰液性质、量及颜色。 
   9. 每2小时调整体位,观察受压部位皮肤及血运情况,以免发生压力性损伤。 

(六)镇静镇痛患者的护理

1. 1. 疼痛评估内容包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度。 对能自主表达的患者可应用数字评分表进行评价,对无法交流的患者使用行为疼痛量表进行评价。
   2. 应用镇静药后,密切监测镇痛效果和循环、呼吸情況, 根据镇痛的效果遵医嘱及时调整药物剂量,以免镇痛不足或过量,定时进行疼痛评分并记录。
   3. 按时评估并记录 RASS 评分,对镇静程度进行严密监测, 有变化,及时通知医生及时调整镇静药物种类及剂量。
   4. 对于深度镇静(RASS 评分<-3分)的患者,应实施每日镇静中断,护士进行镇静评估并记录,加强监测和评估。
   5. 对于 RASS 评分>2分的患者应使用 ICU 患者意识模糊评估法(Confusion assessment method for the ICU,CAM-ICU) 进行擔安评估,从而达到澹妄早期预警、早期防治的效果。

(七)体外膜氧合治疗

ECMO (Extracorporeal membrane Oxygenation)即体外膜氧合治疗,是指通过静脉内插管将血液从体内引流到体外, 经膜式氧合器(膜肺)氧合并排出二氧化碳后,再用驱动泵将血液经动脉或者静脉灌入体内的心肺支持技术。  ECMO 治疗期间, 全身氧供和血流动力学处在相对稳定的状态,让患者心脏和肺得到充分的休息,为心肺功能的恢复赢得时间。 

1. 1. 患者行 ECMO 治疗期间,应给予充分镇静镇痛,妥善固定管路,防止脱出。
   2. 保持 ECMO 管路通畅,注意观察离心泵的转速与流量,流量应保持恒定。 观察膜式氧合器出气口有无渗漏,静脉管路有无抖动,如有异常及时通知医生。 
   3. 保证膜式氧合器持续不间断氧供。
   4. 观察患者 ECMO 管路穿刺部位有无活动性出血、滲血、肿胀等情况,及时更换敷料,保持局部无菌环境。  如有异常,及时通知医生进行处理。 
   5. 密切监测以下各项指标,包括静脉血氧饱和度(Svoy)、 平均动脉压(MAP)、PaO2、PaCO2、动脉血气分析和活化凝血时间 (ACT)及血细胞比容(Hct)等。 如有S-G 导管置入时,监测心输出量和肺动脉压。 监测患者各项灌注指标,记录尿量,预防并发症。 
   6. 监测患者体温,做好保暖。 
   7. 出血的预防及护理:监测血小板计数、APTT 等凝血指标, 必要时遵医嘱输注相应血制品。 
   8. 遵医嘱给予抗凝治疗,各项护理操作应动作轻柔,避免损伤引起出血。
   9. 溶血的预防及护理:监测血浆游离血红蛋白浓度及患者尿量、尿色,如有异常,及时通知医生。  
   10. 营养支持:保证患者充足的营养摄入。

(八)一般护理

1. 1. 密切医护配合,护士全面掌握分管患者病情,明确护理重点。
   2. 危重患者24小时持续心电监测,每小时测量患者的HR、 RR、Bp、Spo, 每4小时测量并记录体温。
   3. 合理、正确使用静脉通路,遵医嘱控制输液速度,必要时使用输液泵。
   4. 危重患者应留置尿管,保留并长期开放,每日计算 24 小时出入量。 
   5. 保持各类管路通畅,妥善固定。
   6. 对于无特殊体位要求的患者,需抬高床头 30 度
   7. 每日做好患者的晨晚间护理,保持床单位整洁。
   8. 定时变更体位,预防压力性损伤。
   9. 及时准确做好特护记录。 
   10. 清醒患者及时评估心理状况,做好心理护理。